Tout savoir sur la mutuelle à effet rétroactif

Nombreux sont ceux qui ne jouissent d’aucune complémentaire santé, qu’elle soit individuelle ou obligatoire. Ces derniers feront certainement face, un jour ou l’autre, à des situations médicales qui peuvent s’avérer très coûteuses, des soins et des traitements dont le coût, dépassent largement le seuil des soins couverts par la Sécurité Sociale.

Dans ce cas, peut-on souscrire à une assurance dans l’urgence ? Est-il possible de se faire rembourser pour les frais déjà supportés ? Et plus important encore : est-ce qu’une adhésion à une complémentaire santé rétroactive est la meilleure alternative qui soit ? Voyons ensemble tout ce qu'il faut connaître sur la mutuelle rétroactive.

Qu’est-ce qu’une mutuelle rétroactive ? 

Dans un précédent article nous vous expliquons l'importance de souscrire à une bonne complémentaire santé afin d'éviter de devoir agir dans l'urgence.

La mutuelle à effet rétroactif est un contrat d’assurance santé qui propose à ses adhérents de rembourser leurs frais de santé passés, autrement dit, les charges de santé qui précèdent leur adhésion à ladite mutuelle.

La rétroactivité d’une mutuelle est-elle limitée par une durée de temps ?

Il est à signaler que l’effet rétroactif d’une mutuelle santé est limité par une durée de temps bien déterminée.

Celle-ci est relativement courte, car elle ne dépasse pas les 30 jours. La mutuelle rétroactive s’engage à rembourser les frais de santé qui précèdent la souscription de l’intéressé à l’organisme assureur, mais qui, toutefois, ont eu lieu au cours du même mois.

Généralement, la demande de remboursement doit être formulée au plus tard le 15 ème jour du mois en cours.

Exemple : je souscris à une mutuelle rétroactive le 2 mars. Je peux déclarer avant le 15 mars mes frais de santé datant du 2 février au 2 mars.

Toutes les mutuelles sont rétroactives : vrai ou faux ?

Si une mutuelle peut effectivement être rétroactive, il faut bien garder en tête que les mutuelles ne sont pas toutes dotées de l’effet de rétroactivité.

Dans un grand nombre de cas, une mutuelle ne va accepter de couvrir que les frais postérieurs à l'adhésion.

À savoir : dans certains cas, il peut être possible de négocier l'effet rétroactif d'une mutuelle.

Que peut couvrir une mutuelle rétroactive ?

Contrairement aux mutuelles santé dites classiques, la complémentaire santé rétroactive ne prend en charge que les soins basiques.

De ce fait, les garanties proposées par cette dernière sont très limitées. Il est à signaler que la complémentaire santé rétroactive ne couvre pas les soins dentaires tels que les prothèses ou l’hospitalisation. Sa prise en charge exclut également les chirurgies ainsi que les traitements précédés par des consultations ou des tests médicaux effectués plusieurs semaines auparavant.

Au final, l'effet rétroactif d'une mutuelle est donc assez limité, et s'applique dans très peu de situations.

Dans quels cas se tourner vers une mutuelle rétroactive ?

Il arrive que l’intéressé soit amené à supporter des dépenses inopinées liées au domaine de la santé (accident, hospitalisation, traitements…etc.) alors que ce dernier ne jouit d’aucune complémentaire santé (individuelle ou obligatoire).

Dans ce cas, une souscription à une mutuelle santé à effet rétroactif peut s’avérer très avantageuse. Puisque celle-ci permettra, sous certaines conditions, le remboursement des charges accumulées non couvertes par la sécurité sociale et qui précèdent à la souscription au sein de l’organisme assureur.

Est-il judicieux de souscrire à une mutuelle santé rétroactive ? 

Une souscription à une mutuelle à effet rétroactif est généralement justifiée par le caractère urgent et imprévisible des soins médicaux.

Étant pressé par les circonstances et étouffé par le coût des charges croissantes, l’intéressé opte pour ce type de mutuelle dans l’espoir d’être remboursé pour ses dépenses ou d'une partie de ses dépenses.

Sachant que la complémentaire santé rétroactive ne prend pas en charge tous les soins et que ses garanties sont très limitées, ne serait-il pas plus judicieux d’opter pour une mutuelle classique qui propose une couverture complète et optimale ? D’autant plus que l’effet rétroactif est appliqué sous certaines conditions et pour des cas précis.

Qu’en est-il des remboursements de cotisation mutuelle obligatoire ?

Le contrat de santé collectif et obligatoire stipule que l’employé est tenu de prendre en charge, au minimum, 50% des cotisations des salariés.

Quant aux remboursements de cotisation mutuelle obligatoire, c’est une procédure, certes, possible, mais réservée aux cas d’exceptions et soumise à certaines conditions.

La rétroactivité des mutuelles obligatoires est possible dans le cas où la part des cotisations salariales (les 50% des cotisations qui sont à la charge du salarié) est automatiquement prélevée du compte de l’adhérent sans que ce dernier ne soit, pour diverses raisons, officiellement affilié au contrat collectif.

Dans le cas présent, et après régularisation de la situation, le salarié pourra bénéficier des remboursements rétroactifs sur les cotisations mutuelle obligatoires. Il est à signaler que la rétroactivité est possible dans la cas où la négligence est de la part de l’employeur et non pas de l’employé.