Comprendre le remboursement d’une mutuelle

Remboursement d'une mutuelle
Mutuelle d'entreprise

La mutuelle santé prend le relai pour le remboursement des frais médicaux qui ne sont pas pris en charge par l’Assurance santé. Mais quand vous choisissez une mutuelle santé, ce qui est écrit dans les devis ou dans le contrat n’est pas forcément compréhensible. Cet article vous aidera à mieux comprendre le remboursement d’une mutuelle.

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Que rembourse la Sécurité sociale ?

Pour bien comprendre le remboursement de la mutuelle, vous devez savoir comment fonctionne le remboursement de la Sécurité sociale.

Quels soins sont remboursés par la Sécurité sociale ?

Cet organisme français vous rembourse une partie des frais de santé dans les cas suivants :

  • Consultation d’un médecin généraliste ou spécialiste,
  • Analyse biologique,
  • Achat de médicaments,
  • Soins et prothèses dentaires,
  • Transport médical,
  • Hospitalisation,
  • Chirurgie,
  • Audition et optique,
  • Cure thermale.

Si vous consultez un médecin généraliste, la Caisse d’Assurance maladie vous remboursera 70 % du tarif de base ou de convention, dont le montant est de 25 €. Si votre médecin traitant vous a préconisé le spécialiste à consulter, vous devez suivre le parcours de soins coordonnés et vous obtenez le meilleur remboursement de la part de la Sécurité sociale.

Les taux de remboursement de la Sécurité sociale

La Sécurité sociale base ses remboursements sur des tarifs de convention. Le taux de remboursement sur ces tarifs conventionnels est généralement de 70 %. Le reste appelé ticket, ainsi que les dépassements d’honoraire, sont à la charge du patient.

En guise d'exemple, votre médecin traitant vous facture 25 € pour une consultation. La Sécurité sociale prend en charge 70 % des 25 €, soit 17,5 €. Mais vous devez payer 1 € symbolique, ce qui fait que la Sécurité sociale ne vous rembourse que 16,5 €. Il vous reste donc à payer 7,50 €.

Sécurité sociale : les couvertures spécifiques

Il existe trois catégories d’assurés sociaux que la Sécurité sociale couvre mieux :

  • Les personnes qui souffrent d’une maladie chronique grave ou d’affections longue durée.
  • Les affiliés du régime local d’Alsace-Moselle. Mais les cotisations prélevées sur leurs salaires sont aussi plus importantes.
  • Les bénéficiaires de l'allocation de solidarité pour les personnes âgées ou de l'allocation supplémentaire du Fonds spécial vieillesse.

1- Comprendre le remboursement de la mutuelle

La mutuelle santé vous rembourse une partie ou la totalité des frais que la caisse de l’Assurance maladie n’a pas prise en charge. Toutefois, sachez que la participation forfaitaire de 1 € n’est généralement pas remboursée par la mutuelle.

2- Comprendre les remboursements d’une mutuelle : le forfait euro

Dans certains domaines de soins, la mutuelle peut proposer des forfaits, c’est-à-dire un montant plafonné qu’il est possible de dépenser afin de financer les soins non remboursés par la Sécurité sociale. Les conditions de remboursement des forfaits euro, la durée du forfait, les cotisations à payer, ainsi que son montant, sont prévus dans le contrat avec la mutuelle santé.

Certaines mutuelles augmentent le forfait octroyé si vous n’avez pas sollicité de remboursement pendant une année. Certaines peuvent aussi revoir à la hausse le forfait en fonction de votre fidélité.

3- Comprendre les remboursements d’une mutuelle : les taux de remboursement

Les mutuelles peuvent vous proposer des taux de remboursement de 100 %, de 150 %, de 200 % ou de 300 %, et rarement plus. Attention, un taux de remboursement de 100 % ne signifie pas que vous n’aurez plus de frais à payer. En effet, la base du calcul est le tarif conventionnel de la Sécurité sociale.

Ainsi, pour une consultation de 55 € chez un praticien sur la base du tarif de convention de 25 €, la Sécurité sociale vous rembourse 16,5 € et la mutuelle prend en charge 7,5 €. Vous devez donc payer le reste qui est de 24 €. Si vous souhaitez obtenir un meilleur remboursement pour des soins spécifiques, le mieux est d’opter pour un taux de remboursement supérieur à 100 %. Toutefois, vous devez savoir que plus le pourcentage de remboursement est élevé, plus le montant des cotisations est important.

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Comment s’effectue le remboursement de la mutuelle ?

Le remboursement peut être automatique ou manuel :

  • Le remboursement automatique : si votre mutuelle est reliée à la Sécurité sociale par le biais du système NOEMIE, les informations sont transmises via ce système et vous n’aurez rien à faire.
  • Le remboursement manuel : si la transmission des informations ne passe pas par le biais de NOEMIE, vous devez envoyer le relevé des remboursements par la caisse d’Assurance maladie à votre mutuelle santé par voie postale.

Comment trouver une bonne mutuelle santé ?

En réalité, il n’y a pas de bonne mutuelle santé, car la meilleure mutuelle est celle qui vous correspond. Avant d’en choisir, prenez en compte vos besoins et ceux de vos ayants-droits. Considérez également les points suivants :

  • Les garanties proposées,
  • Les niveaux de garantie,
  • La période de carence,
  • Le montant des cotisations.

L’utilisation d’un comparateur ou le recours à un courtier vous seront sûrement bénéfiques.

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