Quelles sont les missions assurées par la CPAM ?

Quand on parle d’assurance santé en France, plusieurs personnes font l’erreur de confondre l’Assurance maladie, la Sécurité sociale et la CPAM qui sont pourtant trois entités différentes. Pour être plus proche des assurés sociaux, l’État a mis en place les CPAM. Si vous aussi êtes un peu confus, vous verrez dans cet article ce qu’est une CPAM et les différentes missions d’une CPAM en matière de couverture sociale.

Qu’est-ce qu’une CPAM ?

Il y a actuellement en France 101 CPAM, soit 101 établissements dédiés à la caisse primaire d'assurance maladie. Mais examinons plus en détail les missions de ces établissements :

La CPAM, un organisme de droit privé

CPAM est l'acronyme de "Caisse Primaire d’Assurance Maladie. Il s’agit d’un organisme de droit privé qui assure pourtant une mission de service public. C’est la CPAM qui assure les relations de proximité entre la CNAM (ou Caisse Nationale d’Assurance Maladie) et ses ayants droit.

La CPAM est en charge des actions sanitaires locales dans une circonscription territoriale. C’est elle qui s’occupe de l’affiliation et de l’immatriculation des nouveaux membres des assurances maladie.

À savoir : si vous vous posez des questions sur votre assurance maladie, si vous souhaitez consulter vos décomptes de remboursement ou si vous voulez télécharger des documents administratifs, vous pouvez vous rendre sur le site Ameli.fr qui est le site de la CPAM.

Histoire de la CPAM

Quand la Sécurité sociale a été créée par le gouvernement du Général de Gaulle en 1945, elle s’occupait de toutes les anciennes assurances maladies gérées par la CIAS, englobant donc la les assurances retraite et maladie. Mais la Sécurité sociale a très vite rencontré des difficultés quand l’espérance de vie s’est allongée, quand les retraites se sont améliorées et quand le domaine médical a connu des progrès. La Sécurité sociale a donc été séparée en branches autonomes en 1967 :

• Maladie,
• Vieillesse,
• Et famille.

Quand en 1980, la Caisse primaire centrale de Sécurité sociale a été scindée en sept Caisses départementales, la nouvelle caisse appelée CPAM fut chargée de s’occuper de la départementalisation des services sociaux.

À partir de là, la CPAM s’est progressivement détachée de la Caisse historique pour se charger d’autres missions, que nous allons détailler ici.

Le nombre de CPAM en France

C’est au conseil supérieur de la mutualité que sont enregistrées toutes les caisses primaires d’assurance maladie. C’est ce qui confirme que les CPAM constituent des organismes de droit privé.

Il y a au moins une CPAM dans chaque département de la France métropolitaine. Toutefois, il y a plus d’une CPAM dans certains départements. C’est notamment le cas pour le Pas-de-Calais, avec deux caisses, et le département du Nord, avec quatre caisses.

Il y a ainsi en France 101 CPAM en tout et pour tout.

Les missions de la CPAM

La CPAM met en relation l’Assurance maladie et ses publics, composés par les assurés, les employeurs et les professionnels de santé.

La CPAM a pour missions :

• La gestion des droits à l’assurance maladie pour les assurés sociaux,
• Le versement des prestations auxquelles chaque assuré a droit,
• La mise en œuvre des campagnes de prévention ainsi que de la politique d’action sociale et sanitaire en aidant les associations et les assurés,
• Le remboursement des avances et des remboursements de frais médicaux,

Avec les professionnels de santé, elle s’assure également que le plan d’action lié à la gestion du risque soit appliqué.

CPAM : des missions de contrôle

La caisse primaire d'assurances maladies est également un organisme de contrôle.

Ainsi, ces missions de contrôle prennent une grande partie de son fonctionnement :

• Elle vérifie que le parcours de soins a été respecté.
• Elle contrôle également les arrêts de travail, surtout si ceux-ci dépassent les 60 jours. Pour cela, elle peut effectuer des contrôles de l’assuré malade par le biais des médecins-conseils.

Il faut savoir qu’en cas d’abus ou d’inobservation des obligations qui résultent d’un arrêt de travail par l’affilié, les indemnités journalières de cette dernière peuvent être suspendues.

Par ailleurs, la CPAM effectue aussi des contrôles sur les professionnels de santé. Elle vérifie donc les fraudes et les prestations versées à tort.