Quel remboursement ophtalmo attendre de votre mutuelle ?

La majorité des données analysées par le cerveau proviennent des yeux. En outre, le port de lunettes de vue est constaté chez plus de 70 % des Français. C’est pour cette raison que la consultation chez un ophtalmologue figure parmi les dépenses courantes de santé. Quel remboursement ophtalmo pouvez-vous attendre suite à une consultation ? Pour en savoir plus, continuez votre lecture.

Quand faut-il consulter un ophtalmo ?

Tout comme les dents, il faut effectuer annuellement une visite de routine chez l’ophtalmo. Mais les consultations seront plus régulières en cas de maladie liée aux yeux ou au fur et à mesure que votre âge avance.

Qu’est-ce que l’ophtalmologue ?

Un ophtalmologue est un médecin spécialiste dont le domaine concerne le fonctionnement et la structure de l’œil, les anomalies, mais aussi les maladies qui touchent l’œil. Ce médecin a pour mission l’évaluation du fonctionnement et de la santé de vos yeux. Et en cas d’anomalie ou de maladie, il préconise les traitements et corrections adaptés.

L’ophtalmologue peut, par exemple, vous prescrire le port de verres correcteurs ou de lentilles de contact. Par ailleurs, la réalisation des opérations de chirurgie oculaire est aussi envisageable par l’ophtalmologue pour traiter certaines pathologies de l’œil.

Consulter directement un ophtalmologue

Normalement, il faut consulter votre médecin traitant qui vous orientera ensuite vers un spécialiste pour un parcours de soins coordonnés. Si vous n’avez pas de problème de vision et que votre médecin traitant vous envoie chez un ophtalmo, il s'agit d'une visite de routine.

Mais sachez que la consultation chez un ophtalmologue peut se faire en accès direct, sans que la visite chez votre médecin traitant ne soit requise. Vous pouvez passer chez un ophtalmo dans les cas suivants :

• Renouvellement de vos verres correcteurs ou prescriptions de nouvelles lunettes correctrices,
• Dépistage et suivie de maladies oculaires comme le glaucome,
• Prescription ou renouvellement de vos lentilles de contact.

En dehors de ces cas, vous devez d’abord passer par votre médecin traitant qui vous orientera vers un ophtalmologue si vous voulez être remboursé normalement.

Ophtalmo : remboursement par la Sécurité sociale

Le remboursement par la Sécurité sociale varie en fonction de la manière dont vous avez consulté le spécialiste, c’est-à-dire si vous êtes ou non passé par votre médecin traitant.

• Accès direct et médecin traitant déclaré : cela est considéré comme rentrant dans le cadre d’un parcours de soins coordonnés, donc bénéficie d'un remboursement normal. Ce dernier est de 70 % sur le tarif de convention de 28 €. Vous serez donc remboursé à 18,60 €, participation forfaitaire de 1 € prise en compte.
• Médecin traitant déclaré, mais consultation en dehors du parcours de soin coordonné : un dépassement d’honoraire peut être pratiqué par l’ophtalmologue. Le remboursement est de 16,50 €, c’est-à-dire 70 % du tarif de convention de 25 €.
• Médecin traitant non déclaré : vous n’êtes pas dans le parcours de soins coordonnés et le remboursement ne sera qu’à hauteur de 30 % de 25 €, donc 6,50 €.

Remboursement ophtalmo par la mutuelle

Votre mutuelle peut rembourser vos consultations chez l’ophtalmo en fonction des garanties que vous avez souscrites. Le remboursement peut donc être intégral ou partiel, en sachant que le plus faible niveau de remboursement est de 100 % du tarif de convention, ce qui exclut les dépassements d’honoraires. Le remboursement de 100 % est suffisant si vous restez dans le parcours de soins coordonnés et que l’ophtalmo ne pratique pas de dépassements d’honoraires.

Pour être mieux pris en charge, le mieux est de souscrire à une garantie supérieure à 100 %, ce qui va réduire votre reste à charge. Normalement, des taux de remboursements entre 200 % à 300 % vous suffiront pour la prise en charge de la consultation et des dépassements d’honoraires.

Remboursement chez l’ophtalmo : les garanties à inclure dans le contrat

Quand vous choisissez votre mutuelle, vérifiez avant tout les garanties qu’elle propose. La mutuelle que vous choisissez doit prendre en charge l’ensemble des prestations pour les soins de vos problèmes de vision et pour la protection de votre vue. Devront donc être pris en charge les frais de consultation, les médicaments et autres actes médicaux concernant l’optique.

L’appareillage optique pour la correction de vos problèmes de vue doit également être remboursé. Dans ce cas, il faut faire attention à bien distinguer les montures, les lentilles de contact et les verres correcteurs.

Par ailleurs, la mutuelle rembourse aussi, en partie ou en totalité, le ticket modérateur et les dépassements d’honoraires.